医管医谈——“4+7”政策落实及药品质量评价的思考——上海长征医院陶霞教授

作者：|2021-02-24 20:04

医管医谈  医院管理前沿之声

随着医改的逐步推进，医疗、医药、医保三方协同发力，改革初见成效。而“健康中国2030”的深化落地，也对医院管理提出了更高的要求。面对新形势给医院管理带来的新要求与新挑战，身为管理者有哪些应对和思考？《中华医院管理杂志》联合医视屏，策划了《医管医谈》系列访谈，邀请一线医院管理者分享管理经验、传递前沿思想，让优秀的管理实践得以传播和推广，为提升全国医院的管理水平助力。





专家介绍



  • 陶霞 教授

  • 主任药师，博士生导师

  • 主要从事临床药学和心血管药理学的研究

  • 主持国家及省部级基金课题8项，第一或通讯作者发表SCI收录论文30余篇

  • 担任上海市药理学会理事

  • 中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员

  • 上海市药理学会临床药物评价专业委员会副主任委员

  • 海峡两岸医药卫生交流协会医院药学专业会委员

  • 全军药学专业委员会临床药理专业及临床药学研究专业分委会委员等学术任职


2018年11月，中央全面深化改革委员会第5次会议，审议通过了国家组织药品集中采购试点的方案，2019年1月国务院办公厅正式颁布，国家组织了药品集中采购试点，在11个城市简称为4+7城市开展。试点地区委派代表组成联合采购办公室作为工作机构，代表试点地区公立医疗机构实施集中采购。


一、上海市药品带量采购政策

上海市药品带量采购从2015年6月开始执行，至今分别公布了三批上海市医疗机构集中带量招标采购的中标结果。其中第一批涉及3个品种、4个品规，第二批涉及到6个品种、8个品规，第三批是18个品种、21个品规。
上海市对于第一、二批和第三批的执行标准不一样：第一批、第二批带量采购品种范围内的原本是中标药品和带量采购招标的入围药品，如果没有获得带量采购的中标资格，但是它的价格参照或者低于带量采购中标品种的，可以继续采购并且销售。其他的应该停止采购；第三批集中带量招标采购中标品种的执行标准，是第三批带量采购品种范围内的，原本是中标药品和带量采购招标入围药品，如果没有获得带量采购的中标资格，但是它的质量和疗效同样有保证，医疗机构可以在保证带量采购中标品用量的前提下，继续采购并且销售，但是它的数量应该按比例关系折算后，不得超过中标的品种。 

二、上海市落实“4+7”政策的初步措施

第一、本市落实4+7城市药品集中采购的要求，遵循一个中选品种仅委托一家药品配送企业负责配送的原则。 
第二、本市所有的医保定点医疗机构，优先采购和使用4+7城市集中采购中选药品，原则上应该使用量与上一年度水平相当。
第三、上海市的规定，医疗机构的中选药品，即原来有两个品种，现在再引进一个带量采购中选的药品，它视作符合“一品两规”的要求，这三个品种可以同时共存。
第四、要求医疗机构可以在保证中选品种用量的前提下，继续采购并且使用未中选的药品，但是它的数量应该按比例关系折算后不得超过中选品种。下图是折算的计算公式。

另外就是监督执行的问题。

第一、医疗机构执行带量采购中标结果，纳入本市公立医院绩效考核评价和医保费用的考核范围；
第二、通过阳光采购平台，公示医疗机构的采购和使用带量采购品种的比例和排名，并且接受社会监督；
第三、医保部门对于不能正常完成采购量的医院，根据具体情况会扣减相应的医保费用额度。同时对于处方量明显下降的医生加强医师约谈；
第四、引入第三方的评价机制，鼓励采购和使用性价比最高的带量采购的中标品种。

三、上海长征医院落实“4+7”政策的经验

首先是一刀切，只要医院原有的供应目录里面有带量采购品种的通用名的，我们会把所有的中标品种全部纳入到我们的供应目录；
第二是切一刀，根据临床的治疗需求，把非带量的非中标的药品，进行了部分的保留；
有了一刀切和切一刀的目录调整以后，我们实行精细化的管理，也就是对未中标的品种的使用，严格根据它特定的适应证，特定的患者以及患者疾病特定的治疗阶段，进行精细化的管理；
第三作为我们药师来说，进行一些系统的研究，如真实世界研究，真实世界证据。也是药学工作者在整个大环境之下，对于带量采购药品必须要做的事情。
长征医院依托药品临床使用管控系统，实行了精细化的管控。
第一、首先作为军队的附属医院，我们的保障军人用药，这是一个最基本的原则。在合理用药前提之下，军人保障原研和带量采购的品种使用，不限制用量。
第二、在数量上，原研品种的用量只要当月达到带量品种用量的80%的时候，系统就会自动提示，新增的医嘱是没有办法开出的。但是住院患者已经生效的长期医嘱，可以继续保障。
第三、如果有使用原研品种的特殊需求的，即达到了用量以后，临床上有特殊的病人特殊需求，医生需要填写一个医院管控药品单例患者使用的申请表。经所在科室的合理医疗小组、医务处的领导逐级审核签字以后，提交药学部进行备案审核。同时要开展一个处方医嘱的实时前置审核以及点评，目的就在于加大医疗机构的合理用药，真正意义上实现我们药品精细化的管控。
具体做法有：
第一、 全院定性限制的管控。
第一限定科室保障。可能某些特定的药品属于管控药品，但是对于指定的科室它是可以使用的，比如前列地尔注射液药品，是我们国家公布公布的第一批的重点监控药品的目录，但是在我们的血管外科、内分泌科属于治疗用药，所以经过例行一定的手续以后，会对血管外科、内分泌科进行开放。
第二限定科室限量保障。某种特殊的药品，指定在某个科室进行量的管控，比如消癌平注射液，可能就会限肿瘤科使用，同时在肿瘤科也限量使用。
第三单病人保障。某药品在全院范围处于管控状态，但是一些特殊的病人可以进行特殊的设定，保障这些病人能够得到及时的治疗。
第二、全院限量限制的管控。
第一全院的限量。如质子泵抑制剂，全院进行总量的限制，但是全院限量到量以后，某一个科室，如消化内科我们继续保障；第二全院限量到量后，单病人保障。 
第三、 单药品医生的月用量限制。
对于使用量特别大的药品，我们会对医生进行管控，当然医生的管控来源于医务处的指令或者是科室的具体的要求。
第四、 单药品患者累积用量限制。
病人可能在入院的时候使用某药品，经过一段时间治疗以后，可能全院到量了，但是这个病人又需要重复使用。所以对于单病人我们会有一个总的用量限制。
第五、 单药品患者单次用量的限制。
主要来源于我们的前置审核，主要是对一些不合理用药的情况进行一个警示和有效的拦截。
第六、 限适应证，限医保指征。
这项工作主要通过处方和医嘱管控系统的前置审核来完成。

根据上海市卫健委药政处吴文辉处长的报告，反应了2019年12月底，上海市落实国家药品带量采购政策的效果。25个中选品种采购总量达到了6.5亿，占同种药品采购总量的89%。所以应该说已经超额完成了采购的任务。
最后，在这样的大环境之下，药学工作者首先要淡定不纠结，专注体现药师的价值，通过不断提升我们的技能，加强保障供应能力，加强临床的安全科学合理经济用药的水平，使合理用药成为必须。
仅供医疗专业人士参考
审批号：CN-71991
有效期：2021-4-26
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