为进一步提升乳腺癌患者生存，积极响应我国“健康中国2030”规划中“总体癌症5年生存率提高15%”的计划,要求乳腺癌的优化管理模式不仅要以疾病为中心，同时还应兼顾以患者为中心的诊疗一体化方案，如多地都在建设乳腺癌诊疗一体化中心BCIC。

肿瘤的诊疗一体化是指以人的生命周期健康管理为核心目标，覆盖癌症的早期预防及高危筛查，急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理癌症伴随疾病的诊疗一体化肿瘤管理体系。

乳腺癌是威胁我国女性健康最主要的恶性肿瘤之一,患者伴随疾病比例较高。我国一项针对老年肿瘤患者的研究显示，有伴随疾病的患者占66.5%，同时伴随两种及两种以上疾病的占42.6％。不仅发生率高，伴随疾病同时还影响着肿瘤患者的生存和生活质量，尤其是对老年患者的影响更为显著。在乳腺癌患者中，伴随疾病问题更为突出，包括血脂异常、骨代谢异常和精神焦虑与抑郁问题等。有研究显示，2014年以来，心血管等慢性疾病是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因，尤其在乳腺癌患者中，心血管疾病已成为这一人群最常见的死亡因素。此外乳腺癌的伴随疾病还包括骨代谢异常、精神心理问题、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中、老年痴呆等伴随疾病。

为进一步改善早期乳腺癌患者的预后，提高患者生存及生活质量，在乳腺癌治疗随访期间，应重视患者伴随疾病的预防和管理，中国乳腺领域首席专家携手心血管、内分泌和精神健康领域的众多专家，撰写全球首部乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南，以期为乳腺癌临床随访管理提供参考依据。

乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南，包括随访路径图、随诊随访管理、伴随疾病及不良反应管理４个部分，旨在规范乳腺癌患者的长期随访，指导临床医师积极处理乳腺癌患者在术后随访期间的伴随疾病及不良反应，从而进一步提高中国乳腺癌患者的预后和生活质量。

研究显示，抑郁与焦虑是乳腺癌患者最常见的精神心理问题，患病率明显高于普通人群，而且多数患者却未得到及时诊治，有必要在治疗中关注患者的精神心理状态，进行必要的监测及治疗，可以使用量表进行评估。如已明确诊断为焦虑和抑郁障碍者，建议在精神科常规进行随诊治疗。

若患者自评得分结果提示可能存在心理问题时应及时给予适当的干预措施，以缓解患者情绪症状；对于中重度患者应该转诊精神科或使用抗焦虑抑郁的药物，抗抑郁药能够明显改善乳腺癌患者的抑郁症状。如已明确诊断为焦虑和抑郁障碍者，建议在精神科常规进行随诊治疗。如无明确诊断者，可在诊治早期安排较频繁的监测（每３～６个月），后期逐渐延长监测间隔时间（每１～２年）。

随着我国社会经济文化的不断进步与发展，现代社会的快节奏、高要求让女性受到了前所未有的压力，造成了部分女性常见恶性疾病如乳腺癌呈高发趋势，对乳腺癌高危人群及患者的管理不容忽视。乳腺癌患者全程管理的核心分为三个时期，癌前周期关注高危人群，定期筛查，实现预防与早诊早治；急病周期以癌症治愈为核心，多学科规范化综合治疗；慢病周期以患者为中心，全方位、跨学科管理癌症伴随疾病。

国家癌症中心最新数据显示，乳腺癌居我国女性肿瘤发病率首位，最近十年乳腺癌负担在迅速增长，而肺癌则是中国比例最高、增长最快的恶性肿瘤，其中男性发病率和死亡率是女性的两倍。中国肺癌患者诊断时多为晚期，年龄矫正后的五年生存率只有16.1%，是我国居民健康的重要威胁，因此全程管理理念在以肺癌、乳腺癌为主的全肿瘤领域应用更为重要。

肿瘤患者全程管理通过早期预防、高危筛查、急病期多学科规范诊疗、慢病期跨学科管理、患者教育与患者随访管理，在提高健康人群的健康意识的同时，提高肿瘤早期诊断率，使得早期患者最大可能达到根治, 多学科规范诊疗，进而提高治愈率。同时预测复发风险,评估可能的复发后处理等，改善就医体验并降低医疗成本，提高肿瘤患者的预后和生活质量。