专家呼吁：防控ASCVD，从做好一级预防血脂管理开始

作者:|2019-11-27 18:27

近年来，我国心血管疾病的发病率、死亡率仍然呈现上升趋势，动脉粥样硬化是冠心病、卒中、外周动血管病变等动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的主要病理学基础。血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等相关危险因素则与动脉粥样硬化的发生、发展息息相关；其中血脂异常与动脉粥样硬化的关系最为紧密。近日，本报有幸采访到陆军军医大学第一附属医院胡厚源教授、深圳市龙岗区第二人民医院窦汝香教授、成都市第三人民医院吴镜教授，请他（她）们围绕我国ASCVD一级预防的现状及特点、血脂异常与动脉粥样硬化的防治以及血脂康在血脂管理中的价值发表看法。

胡厚源教授在采访中指出，造成心脑血管疾病发生率高的原因往往有多个方面。除血脂异常外，其他常见危险因素还包括高血压、糖尿病、遗传以及吸烟等。所有危险因素可以相互影响，共同促进动脉粥样硬化心血管事件的发生。

为避免不良事件的发生，应加强对危险因素的综合管理，包括降脂、降压、降糖、戒烟等。其中，血脂达标是一项艰巨任务，目前医生和患者对此都重视度不足。因此，若想做好血脂管理，应进一步加强宣传教育。

对血脂异常患者，最重要的评价指标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。不同人群血脂治疗目标不同。例如，对已发生冠心病等心脑血管不良事件的极高危患者，我国胆固醇指南强调LDL-C应降至1.8 mmol/L以下，或者基线水平基础上至少降低50%。

他汀类药物是国内外指南推荐的控制血脂的重要药物。同时，源自祖国医学的天然降脂药物也具有不可忽视的应用价值，如我国具有独立知识产权的血脂康。

证据及临床经验提示，他汀普遍存在对肝功能的影响，部分患者甚至因此停药。血脂康发挥降脂作用的主要成分由13种天然他汀同系物构成，与他汀相比具有更少的不良反应，患者具有广泛的接受度。证据显示，血脂康的降脂强度相当于中等强度他汀，能使患者的LDL-C水平下降约30%。血脂康除单独用药外，还可以联合使用多种其他不同机制的药物，包括贝特类、依折麦布等。通过“组合拳”的应用，可增加血脂达标率。

胡厚源教授自述他已有20多年血脂康用药经验，血脂康在中国人群中具有良好的接受度。因为血脂康极少发生不良反应，很多他汀不耐受的患者都会改用血脂康。事实上，临床中对降脂强度要求不是很高，需要给予中等强度降脂药物的患者，血脂康也可作为首选药物。临床中对降脂强度要求较高，而又担心强效化学合成的他汀类药物的不良反应时，则可在血脂康基础上联合使用依折麦布。

医生和患者在确定降脂目标值后，共同朝着这个目标努力，而这个过程并非1-2天，而可能需要4周、12周甚至更久的时间来实现。这个过程中，医生和患者之间的默契配合和相互信任对患者血脂达标很重要。

窦汝香教授在采访中表示，高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症等与动脉粥样硬化的发生发展密切相关，其中血脂异常尤其高胆固醇血症、高甘油三酯血症是动脉粥样硬化的基础。欧美国家ASCVD发病率目前已呈现下降趋势，这与良好的一级预防工作密不可分。相关文献表明，严格控制胆固醇较控制血压对预防ASCVD更有效。

血脂异常发病隐匿，发病初期无明显主观临床症状，不易察觉。但随着我国健康教育的普及，血脂异常的危害以及防治愈来愈受到重视。对血脂异常的干预，建议依据危险分层来决定。对同时伴有高血压和糖尿病的血脂异常人群，建议遵循目前现有评分量表评估其ASCVD风险，给予相应的干预策略。

严格控制血脂水平，从而减少ASCVD的发生率，是实现健康中国2030的重要举措。可从基层医院入手，扩大免费体检人群，对血脂异常患者给予早期积极干预，以减缓动脉粥样硬化进程，防止冠心病、脑血管疾病的发生。

对高血压、糖尿病等ASCVD一级预防人群进行危险分层，如评分属于高危或极高危，也要积极干预血脂水平，密切关注LDL-C。对于中国ASCVD一级预防人群，血脂康是一个重要的选择。

作为中等强度的天然调脂药物，血脂康用于ASCVD的一级预防具有其特点和优势。例如，与化学合成的他汀类药物相比，血脂康具有较少的副反应，因此依从性相对更好，患者更能从长期治疗中获益。此外，血脂康不仅抑制胆固醇的合成，还能抑制甘油三酯的吸收，从而发挥全面调脂作用。1996年我国开展的CCSPS研究证实，血脂康用于冠心病二级预防患者为患者带来显著获益。窦教授指出，血脂康在一级预防领域的应用比二级预防更有价值，可广泛地应用于基层医院。

血脂康是由籼米和红曲发酵而来，以天然洛伐他汀等13种天然他汀同系物为主的中等强度调脂药。目前尚未出现明显的不良反应报道。窦教授认为，对于年老患者，合并糖尿病、高血压且同时应用多种药物的患者，一级预防中可首选血脂康；部分有代谢综合征的患者也可以使用血脂康。

吴镜教授在采访中指出，近年来中国居民的整体生活水平、生活方式在医疗群体、媒体引导下逐渐走向比较健康的方向，但心血管疾病的防控形势依然严峻。来自疾控中心的最新数据提示，我国心血管疾病人群已近3亿。

导致心血管疾病发生的因素很多。年龄是心血管疾病的独立危险因子，随着年龄的增加，和年龄相关的疾病如糖尿病、高血压、血脂异常的患病率越来越高。数据显示，中国高血压患病率可能高达30%，糖尿病患病率近10%，血脂异常的患病率则达40%。而且，这些危险因素相互影响，进一步增加心血管疾病发生风险。目前，我国生活水平和医疗卫生条件改善，高龄患者也越来越多，做好这些可控危险因素的管理非常重要。

ASCVD的一级预防策略主要分为两部分：第一，生活方式干预，如戒烟、限酒、健康饮食、适量运动；第二，药物干预，在一级预防中，药物不仅起到治疗的作用，还有长期管理的作用，包括血压、血糖、血脂的管理。以血脂管理为例，每降低LDL-C 1mmol/L，心血管疾病风险下降约20%。同时再给予综合管理，总体风险可下降约30%。

美国在上个世纪60年代开展了一项健康管理运动，对ASCVD的血脂、血压、戒烟危险因素进行管理，这一运动使美国的心血管疾病拐点出现，呈现下降趋势。因此，在ASCVD一级预防中，血脂、血压、戒烟及生活方式改善缺一不可。

血脂康源自祖国医学，已被纳入中国2016年成人血脂异常防治指南，是籼米接种红曲后，经过现代生产工艺发酵精制而成，其主要成分为天然洛伐他汀等13种天然他汀同系物，同时含有其他多种活性成分如麦角淄醇、黄酮类物质等。日剂量血脂康天然他汀成分只有10 mg左右，但其降脂强度达到中等强度，提示血脂康的其他成分可能起到了协同降脂的作用。证据显示，黄酮类物质可以抑制P糖蛋白活性，增加药物在体内的吸收和生物利用度，还可下调体PCSK9，协同降低LDL-C。同时，血脂康还能够升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平和降低甘油三酯（TG）水平，发挥全面调节血脂的作用。

血脂康不仅在我国指南中被推荐，在ACC、ESC相关指南中也均有提及。因为中国人群的代谢基因多态性问题，国人对高强度他汀的耐受性相对更差。血脂康所含天然他汀的剂量较低，其肌肉等不良反应更小，患者具有更高的耐受性，且其作用强度为中等，因此在ASCVD一级预防中能发挥非常重要的价值，是我国ASCVD一级预防人群的一个良好选择。

“内容转自：中国医学论坛报”

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